随着AML治疗手段的不断发展，＜65岁AML的治疗效果有了较大提升，中位OS达46个月。然而，≥65岁的AML患者由于伴有合并症、体能状态差等因素，不能耐受强化疗或移植方案，目前中位OS仅4个月，疗效提升面临巨大挑战。 随着近年来新型靶向药物的上市，AML治疗进入精准时代，为AML疗效提升带来新的曙光。本文特邀中国医学科学院血液病医院弓晓媛教授分享一例无法耐受强化疗的AML病例，该病例在检测出携带IDH1突变后加入AGILE临床试验，接受IDH1抑制剂艾伏尼布联合阿扎胞苷联合治疗，6周期后达到骨髓完全缓解（BMCR），患者持续接受艾伏尼布方案治疗超2年，持续疾病缓解和突变清除状态，安全性出色，总生存时间2年9个月。 患者：男性，66岁，主因“发现血小板升高6年”于2019-08-08入院 既往史：冠心病，心律失常（频发室早）。 查体：轻度贫血貌，胸骨无压痛，肝脾不大 骨髓涂片：增生极度活跃，原始及幼稚单核细胞比例明显升高，符合AML-M5骨髓象； 免疫分型：异常细胞占80.4%，强表达CD34，CD117，表达HLA-DR , CD38，CD13，部分表达TdT，弱表达 CD33, CD123，CD4，MPO，少部分细胞弱表达CD15，CD36，符合AML表型； 二代测序突变分析：与疾病密切相关突变SRSF2、JAK2、PHF6、IDH1； 病理活检：网状纤维染色（MF-2级）； 急性髓系白血病（AML）M5b（ET转白，IDH1突变阳性） 加入阿扎胞苷+艾伏尼布（IVO+AZA）及安慰剂平行对照临床研究（Unfit患者），揭盲后该病例入组为试验组：阿扎胞苷+艾伏尼布（IVO+AZA）。 2019.8.14患者开始第一周期IVO+AZA治疗，每28天一个周期。6个周期后达到BMCR，造血恢复，复查血常规示WBC 4.04×109/L，Hb 108g/L，PLT 397×109/L，ANC 3.48×109/L； 患者共接受IVO+AZA治疗20个周期（CR后门诊治疗，AZA 5+2），心脏疾病稳定，IDH1突变清除，疾病持续缓解； 第20周期治疗后，患者出现白细胞减少 WBC 1.09×109/L ，院外间断出现感染，复查骨髓示增生活跃-，未见原始细胞增高，残留病检查未见明显异常，考虑AZA血液学毒性可能，采取暂时停用AZA，继续口服IVO治疗的方案，同时给予G-CSF促造血恢复，后期患者血象恢复。 治疗中，活检提示纤维化进展（2级进展到3级），原始细胞比例不高；2021.11.09患者出现血小板下降，WBC 3.28×109/L，Hb 102g/L，PLT 85×109/L，复查骨髓仍为CR状态； 2022.1.4 WBC 1.97×109/L，Hb 89g/L，PLT 47×109/L，考虑患者因纤维化进展需要加用促造血治疗，退组。 截止目前，该患者总生存时间2年9个月 艾伏尼布联合阿扎胞苷带来长期生存与持续缓解获益。该患者接受艾伏尼布联合阿扎胞苷，持续缓解时间超2年，总生存时间2年9个月，提示艾伏尼布联合阿扎胞苷方案可带来长期生存获益。AGILE研究结果显示，艾伏尼布联合阿扎胞苷将不适合强化疗患者的中位OS延长至24个月，是对照组阿扎胞苷的3倍，为AML患者追求更长生存带来了希望，可以说具有里程碑意义。此外，艾伏尼布联合阿扎胞苷的EFS显著改善，事件发生风险降低达67%；CR率显著提高，达到47.2%，这些出色的疗效数据令人鼓舞，将为不适合强化疗的IDH1突变型AML治疗带来积极意义。 艾伏尼布联合阿扎胞苷安全性惊艳。该患者接受艾伏尼布方案治疗，耐受性好，其基础心脏疾病稳定，持续治疗时间超过2年。AGILE研究中，艾伏尼布联合治疗组的FN及感染发生率相比安慰剂更低，治疗药物的不良反应发生率比安慰剂组更低，这是非常少见的，提示其具有改善作用，这可能与艾伏尼布独特的诱导分化机制有关，研究中发现艾伏尼布组患者的中性粒细胞计数相较基线有明显改善，这解释了FN及感染发生率更低的原因。其出色的安全性为今后临床探索更多联合方案提供了有利条件。 艾伏尼布联合阿扎胞苷一线治疗已获FDA批准及NCCN指南推荐。AGILE研究结果正式发表于《新英格兰医学杂志》，NCCN指南1级推荐了艾伏尼布联合阿扎胞苷用于不适合强化疗的AML患者，且FDA也批准了该适应症，相信未来也将会有越来越多的指南推荐艾伏尼布联合阿扎胞苷用于IDH1突变AML一线治疗。艾伏尼布目前在中国已经实现临床可及，使用艾伏尼布联合阿扎胞苷治疗将成为不适合强化疗的新诊断IDH1突变AML首选方案。 弓晓媛 教授 •中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心 •医学博士，副主任医师 •长期从事急慢性白血病的临床诊疗工作 •以第一作者发表SCI论文以及核心期刊论文10余篇 •负责多项前瞻性临床研究 参考文献： 1.https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/525/acute-monoblastic-leukemia 2.National Cancer Institute. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2016. Published April 2019. 3.Wattad M et al. Leukemia 2017;31(6):1306-1313. 4.Yang Zou, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2010 Nov 12;402(2):378-83. 5.DiNardo CD,et al. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):2386-2398. 6.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)for Acute Myeloid Leukemia. 2022.病史概述
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